По чек-листу Атула Гаванде перед введением в наркоз, например, требуется уточнить (и подтвердить!) введение антибиотика. Потому что при введении его за несколько часов до операции концентрация антибиотика в крови снижается, и оптимальным считается время не более часа до разреза. Проверяется (и опять же подтверждается!) наличие нужного количества крови и плазмы. А начинается все с самого простого – с фамилии больного, диагноза и планируемой операции. Все как у пилотов.
Такие простые меры кажутся примитивными, но вспомните, сколько раз вы забывали о какой-то мелочи, а потом спохватывались и ругали себя на чем свет стоит. Я так точно. Кстати, исследования по результатам применения чек-листов в хирургической операционной, проведенные тем же Атулом Гаванде, показали, что самые педантичные и ответственные сотрудники забывали хотя бы об одной мелочи из списка в 6 % случаев, то есть 1 раз на 16 операций. А в тех больницах, где чек-листы не использовались, такие мелочи забывались в двух случаях из трех независимо от страны и уровня больницы. А чек-листы позволяют не полагаться на человеческую память.
В хирургии есть четыре основные причины смертности – инфекция, кровотечения, дефекты анестезии и неожиданные обстоятельства. Использование чек-листов позволяет минимизировать три первые. Но и на непредвиденные обстоятельства желательно иметь свои чек-листы.
Были опубликованы данные, полученные по результатам использования чек-листов при оперировании 400 000 пациентов в восьми крупных больницах, четыре из которых были элитными, с хорошим финансированием и находились в развитых странах (Сиэтл, США; Торонто, Канада; Лондон, Великобритания; Окленд, Новая Зеландия), а четыре относились к крайне перегруженным общественным стационарам с большим дефицитом персонала и финансирования (Нью-Дели, Индия; Манила, Филиппины; Ифакара, Танзания; Амман, Иордания). Оказалось, что, независимо от ранга больницы и страны, где она располагалась, количество осложнений при использовании чек-листов снизилось на 36 %, а летальность – на 47 %. При этом инфекционных осложнений стало меньше вдвое. Чтобы вы поняли, в каких сложных условиях проводился этот эксперимент, скажу, что в Танзании в больнице, обслуживающей регион с миллионом сельских жителей, работали всего пять хирургов, ни один из которых не имел высшего медицинского образования!
Когда я писал кандидатскую диссертацию на тему «Ангиогенный сепсис», то обратил внимание, что только соблюдение элементарных правил ухода за центральными катетерами позволяло свести практически к нулю число подобных осложнений.
Мне запомнился еще один факт из книги Гаванде. Спустя год после внедрения чек-листов был проведен анонимный опрос бригад. «За» высказались 80 % участников. Но когда был задан вопрос, хотел ли бы сам участник, чтобы при выполнении операции лично ему как пациенту был использован чек-лист, положительно ответили 93 %. Есть повод задуматься.
Атул Гаванде очень верно определил главное достоинство чек-листов. Они дисциплинируют бригаду, напоминают о минимальном количестве нужных шагов и делают их наглядными. Одним из любимых выражений моего шефа М. И. Лыткина было: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка». Чаще всего добиваться хороших результатов дает не личное, сугубо индивидуальное хирургическое мастерство, а хорошо отлаженная система в работе операционной, отделений реанимации и интенсивной терапии и всех вспомогательных служб (экспресс-лаборатории, рентген-кабинет и пр.).
Говоря об истоках появления чек-листов в авиации, Гаванде вспоминает, как в 1935 году в США проводились летные испытания бомбардировщиков, построенных по заказу министерства обороны этой страны. Участвовали три авиакомпании: «Боинг», «Дуглас» и «Мартин». Модель 299, представленная компанией «Боинг», обладала самой большой дальностью полета, имела 4 двигателя вместо двух и несла бомбовый запас, в 5 раз превышающий модели конкурентов. Но во время испытаний самолет, резко набрав высоту 300 м, неожиданно рухнул на взлете. Впоследствии при тщательном расследовании выяснилось, что эта машина намного сложнее в управлении. Надо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимися шасси, закрылками, электрическими триммерами и воздушным винтом, регулирующимся с помощью гидравлических устройств. В такой ситуации опытнейший пилот не уследил за всеми параметрами машины и вовремя не скоординировал мощность двигателя с вертикальной скоростью. С этой трагедии началась история создания чек-листов, где строжайшим образом был расписан порядок действий пилота во время взлета.
В условиях отделения интенсивной терапии в отношении одного пациента на протяжении суток совершается в среднем примерно 178 действий. Поэтому проследить за исполнением каждого сложно. И на все надо найти время. Вот на этот случай и важно иметь чек-листы. Определенные их прототипы уже действуют. Практически в любом отделении реанимации существует «реанимационная карта», в которой медсестры обязаны периодически отмечать основные параметры гемодинамики, других жизненных функций, фиксировать температуру тела, объем диуреза и т. п. Это тоже своего рода чек-лист. Регистрация четырех основных параметров (пульс, АД, частота дыхания и температура тела) стала обычной во всех лечебных учреждениях.
Как я уже говорил, существует множество параллелей между авиацией и хирургией. Общее – высокая ответственность за жизнь и здоровье других людей. Но есть и различия. В авиации существуют такие понятия, как летные происшествия и предпосылки к ним. С летными происшествиями разбираются, а за предпосылки сурово наказывают.
В медицине тоже есть врачебные ошибки и есть предпосылки, за которые никто ответственности не несет. Имеются в виду именно предпосылки. Предпосылки они и есть предпосылки. Не случилось беды – и слава богу.
Так же как и врачебные ошибки могут быть самого разного рода, так и предпосылки к ним имеют множество вариантов. Я бы выделил базисные, технические и психосоматические. К первым можно отнести слабую теоретическую подготовку, отсутствие необходимых знаний, недостаток практических навыков, отсутствие условий для выполнения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, недостаточное финансирование.
Меня удивили опубликованные в одном из медицинских журналов результаты самооценки своих знаний терапевтами – слушателями цикла усовершенствования: из 53 опрошенных (в том числе восемь заведующих отделениями) 35 не умеют интерпретировать сердечные шумы. Сто лет назад такое представить было невозможно. Вот вам результат технического прогресса – все уповают на эхокардиографию. Сергей Петрович Боткин 150 лет назад, споря с друзьями, мог методом выстукивания определить точное место расположения прилепленной к нижней поверхности стола монеты.
Технических предпосылок к медицинским ошибкам – миллион, начиная с того, что у каждого человека своя анатомия, и кончая тем, что огромный поток информации не всегда хорошо усваивается в процессе повседневной деятельности.
Кроме того, существуют психосоматические предпосылки врачебных ошибок. Это и особенности характеров оперирующего хирурга и других членов бригады (спешка, пренебрежение мнением коллег и т. д.), и психологическая совместимость членов бригады (все мы люди со своими особенными взаимоотношениями), и физическая или психологическая усталость, и болезненное состояние или интоксикация. Не стоит забывать, что все мы – люди. При длительных хирургических вмешательствах нередко