это легче и дешевле, но и когда последствия еще невелики.

Рассмотрим следующий пример — повышение безопасности на рабочем месте в Alcoa, компании по производству алюминия, получившей в 1987 г. 7,8 миллиарда долларов дохода. Производство алюминия требует чрезвычайно высокой температуры, высокого давления и использования агрессивных химикатов. В том же году компания установила пугающий рекорд: 2 % от 90 тысяч сотрудников получили травмы — семь пострадавших в день. Когда Пол О'Нил стал CEO[35], его первой целью стало исключить травматизм среди сотрудников, подрядчиков и посетителей.

О'Нил хотел иметь возможность не позднее чем через 24 часа узнавать о получении травмы на производстве — не для того, чтобы наказывать, а чтобы убедиться: урок из этого случая извлечен, выводы сделаны, меры по созданию более безопасного рабочего места приняты. В течение десяти лет количество производственных травм в Alcoa сократилось на 95 %.

Сокращение производственного травматизма позволило Alcoa сосредоточить внимание на небольших сложностях и слабых сигналах о неисправностях. Вместо того чтобы посылать О'Нилу уведомления о происшедших несчастных случаях, его стали информировать и о предотвращенных[36]. Поступая таким образом, руководство компании улучшало безопасность рабочих мест на 20 лет вперед. В результате получались завидные отчеты о безопасности.

Как пишет Спир, «сотрудники Alcoa перестали придумывать обходные пути, чтобы справиться с трудностями, неудобствами и препятствиями. Преодоление трудностей, срочные исправления и решения были постепенно вытеснены во всей организации динамическим определением возможностей улучшить рабочие процессы и конечные продукты. Когда эти возможности определены, а проблемы исследованы, накопившиеся в компании запасы неведения и пренебрежения преображаются в зерна знания». Это помогло компании Alcoa получить конкурентные преимущества на рынке.

Точно так же мы делаем систему работы более безопасной в технологическом потоке создания ценности. Это происходит по мере того, как мы находим и устраняем проблемы со все более слабыми сигналами о неисправности. Например, мы первоначально можем проводить расследование только случаев, когда пострадали клиенты. Со временем мы можем перейти к случаям, затрагивающим отдельные команды, и даже к ошибкам, еще не успевшим вызвать сбои.

Преобразовать локальные открытия в глобальные улучшения

Когда на рабочем месте или в группе делаются локальные выводы, необходимо также, чтобы существовали механизмы распространения полученного знания на всю организацию, использования этого знания и извлечения из него выгоды. Другими словами, если группа лиц или отдельный работник имеют опыт, повышающий их компетентность, мы обязаны превратить несистематизированное знание (его трудно передать другому лицу в письменном или устном виде) в явное, кодифицированное, способное через практику применения стать компетентностью другого человека.

Возникает гарантия, что когда кто-либо еще возьмется за аналогичную работу, он станет использовать коллективный опыт тех, кто ранее занимался такой же работой. Замечательный пример превращения локальных знаний в глобальные — программа ВМС США по разработке атомных двигательных систем (также известная как NR — Naval Reactors, военно-морские реакторы). В ней более 5700 реакторо-лет работы без единого несчастного случая, связанного с поражением радиацией.

Программа NR известна сильной приверженностью к сценариям выполняемых процедур и стандартизированной работе, а также строгой необходимости отчетов обо всех происшествиях в случае отхода от процедуры или обычных действий. Это делается, чтобы накапливать знания, причем независимо от того, насколько незначителен сигнал о сбое — процедуры постоянно обновляются и системы конструируются на основе сделанных выводов.

В результате, когда новый экипаж впервые выходит в море, команда извлекает пользу из коллективного знания, полученного из 5700 реакторо-лет безаварийной работы. Не менее впечатляет то, что и собственный опыт, накопленный в открытом море, будет добавлен в коллективное знание, поможет будущим экипажам безопасно выполнять задания.

В технологическом потоке создания ценности мы должны создать аналогичные механизмы для формирования глобальных знаний — от стремления сделать анализ произошедших неприятностей доступными для выполнения в них поиска всеми командами, решающими подобные проблемы, и до создания общих хранилищ исходных кодов, охватывающих всю организацию. Общий код, библиотеки и описания конфигураций впитывают ценнейшие коллективные знания всей организации и могут быть использованы. Все эти механизмы помогают преобразовать индивидуальную компетентность в знания, принадлежащие всем в организации.

Встроить шаблоны устойчивости в повседневную работу

Организации, занятые материальным производством и имеющие невысокую производительность, во многих отношениях тем самым защищают себя от перебоев — другими словами, они всегда могут ускориться или нарастить «подкожный жирок». Например, чтобы уменьшить риск простоя на рабочих местах (из-за позднего прибытия сырья, отбраковки, сделанной на складе, и т. п.), менеджеры могут создать на каждом рабочем месте больший запас заготовок. Однако такой буферный запас увеличивает НзП, что ведет к различным нежелательным последствиям, описанным выше.

Точно так же, чтобы снизить риск простоя рабочих мест из-за неисправностей оборудования, менеджеры могут увеличить производственные мощности, купив больше оборудования, наняв больше людей и даже увеличив площадь производственных помещений. Но все эти меры приведут к увеличению расходов.

И наоборот, передовые работники могут добиться тех же или даже более высоких результатов, улучшая повседневную работу, непрерывно отыскивая узкие места, чтобы повысить производительность, а также устойчивость работы производственной системы.

Рассмотрим типичный эксперимент на одном из предприятий компании Aisin Seiki, одного из ведущих поставщиков сидений для компании Toyota. Предположим, что на нем есть две производственные линии. Каждая способна производить сто единиц продукции в день. В дни небольшой загрузки они могут выполнять заказы на одной из линий, а на другой проводить эксперименты по повышению производительности и поиску уязвимых мест в рабочем процессе, зная, что если на первой линии произойдет сбой, то производство можно будет перенести на вторую.

Непрестанным экспериментированием в повседневной работе они смогли увеличить мощность производства, часто без добавления нового оборудования или найма дополнительных работников. Сложившиеся в результате этих улучшений шаблоны работы повысили не только устойчивость, но и производительность труда, поскольку организация всегда находится в состоянии напряженности и изменений. Процесс применения стресса с целью повышения устойчивости был назван придумавшим его риск-аналитиком Нассимом Талебом antifragility (антихрупкость).

В технологическом потоке создания ценности мы можем ввести в системы такой же элемент напряженности, постоянно стремясь снизить затраты времени на развертывание, увеличить охват тестированием, уменьшить время выполнения тестов и даже изменить архитектуру, если это необходимо для роста продуктивности работы разработчиков или увеличения надежности.

Мы также можем провести день учений (игровой день), отработав действия при крупномасштабных отказах, например отключении всех центров обработки данных. Или можем внести в производственную среду еще более серьезные неисправности (например, с помощью программы Chaos Monkey, созданной в компании Netflix: она в случайном порядке убивает процессы или нарушает работу серверов в производстве), чтобы убедиться, что система действительно устойчива настолько, насколько мы хотим.

Лидеры укрепляют культуру обучения

Традиционно ожидается, что лидеры будут отвечать за формирование целей, выделение ресурсов для достижения этих целей и установление правильного сочетания стимулов. Лидеры также создают эмоциональную атмосферу в своей организации. Другими словами, ведут за собой, принимая