Жане думал, что способность его пациенток с истерией впадать в состояние транса является свидетельством психопатологии. Более поздние исследования продемонстрировали, что, хотя способность входить в гипнотические состояния у разных людей варьируется, транс – нормальное свойство человеческого сознания[139]. Травмирующие события служат мощными активаторами состояния транса[140]. Как указывает психиатр Дэвид Шпигель, «воистину было бы удивительно, если бы люди не использовали эту способность спонтанно, чтобы уменьшать восприятие боли во время острой травмы»[141]. Но если люди обычно входят в состояние гипноза в контролируемых условиях и по собственному желанию, то состояния травматического транса возникают неконтролируемо, обычно без сознательного выбора.
Биологические факторы, лежащие в основе этих измененных состояний (как гипнотического транса, так и травматической диссоциации), остаются загадкой. Психолог Эрнест Хильгард рассуждает о том, что действие гипноза, «возможно, имеет сходство с действием морфина»[142]. Применение гипноза в качестве замены опиатов для обезболивания известно давно. И гипноз, и морфин вызывают диссоциативное состояние, в котором восприятие боли и нормальная эмоциональная реакция на боль прекращаются. И гипноз, и опиаты уменьшают дистресс от некупируемой боли, не отменяя самого ощущения. Психиатры Роджер Питман и ван дер Колк, демонстрировавшие устойчивые изменения в восприятии боли у ветеранов боевых действий с диагностированным посттравматическим расстройством, полагают, что травма может вызывать в организме долговременные изменения системы регуляции эндогенных опиоидов, которые являются природными веществами, оказывающими то же воздействие на центральную нервную систему, что и опиаты[143].
Люди с опытом травмы, не способные к спонтанной диссоциации, могут добиться схожего эффекта онемения, используя спиртное или наркотики. Наблюдая поведение солдат в военное время, Гринкер и Шпигель выяснили, что уровень пьянства в части усиливался пропорционально потерям; употребление спиртного солдатами выглядело как попытка избавиться от растущего ощущения беспомощности и ужаса[144]. Очевидно, что травмированные люди сильно рискуют усугубить свои трудности развитием зависимости от алкоголя или других наркотических веществ. Психолог Жозефина Кард в своем исследовании ветеранов Вьетнама и их гражданских сверстников продемонстрировала, что мужчины с ПТСР гораздо чаще злоупотребляли наркотическими веществами и лечились от проблем с алкоголизмом или наркоманией после возвращения с войны[145]. В другом исследовании ста ветеранов боевых действий с острым посттравматическим стрессовым расстройством Герберт Хендин и Энн Хаас отмечали, что у 85 % после возвращения к мирной жизни развились серьезные проблемы с наркотиками и алкоголем. Только 7 % злоупотребляли алкоголем до войны. Эти мужчины использовали наркотики и спиртное, пытаясь контролировать свои симптомы перевозбуждения и интрузии: бессонницу, кошмарные сны, раздражительность и вспышки ярости. Однако злоупотребление наркотическими веществами в конечном счете усугубляло их трудности и еще больше отчуждало от других людей[146]. Самое обширное и всеобъемлющее исследование из всех, Национальное исследование реадаптации ветеранов Вьетнама, сообщило о почти идентичных открытиях: у 75 % мужчин с ПТСР развивались проблемы со злоупотреблением алкоголем или зависимостью[147].
Хотя диссоциативные изменения в сознании или даже интоксикация могут быть адаптивными в момент полной беспомощности, они становятся неадаптивными после того, как опасность миновала. Поскольку эти измененные состояния держат травмирующий опыт отдельно от обычного сознания, они препятствуют интеграции, необходимой для исцеления. К сожалению, состояния избегания или диссоциации, как и другие симптомы посттравматического синдрома, оказываются на удивление устойчивыми. Лифтон уподоблял «психическое онемение», обнаруживаемое повсеместно у людей, переживших катастрофы и войны, «параличу сознания»[148].
Симптомы избегания, как и интрузивные симптомы, были впервые отмечены и описаны в сфере памяти. Жане отмечал, что посттравматическая амнезия является следствием «сужения поля сознания», которое не дает болезненным воспоминаниям проникать в обычную осознанность. Его пациентки с истерией, находясь в состоянии гипнотического транса, могли воспроизводить диссоциированные события с исключительной подробностью. Например, пациентка Ирен говорила, что не помнит ничего из двухмесячного периода, окружавшего смерть ее матери. В трансе же она была способна воспроизвести все мучительные события этих двух месяцев, включая и сцену смерти, так, как если бы они происходили в настоящем[149].
Кардинер также признавал, что процесс избегания удерживает травматические воспоминания вне поля сознания, позволяя лишь небольшому фрагменту этих воспоминаний возникать в виде интрузивного симптома. Он приводит в пример случай ветерана ВМС, который жаловался на потерю чувствительности и ощущений боли и холода в теле ниже пояса. Этот пациент отрицал какие бы то ни было травмирующие переживания во время войны. Однако в ходе настойчивых расспросов без официального применения гипноза он вспомнил, как его судно пошло ко дну и ему пришлось провести долгие часы в ожидании спасения в ледяной воде, но он утверждал, что у него не было какой-то особой эмоциональной реакции на это событие. Однако, когда Кардинер проявил упорство, пациента охватили возбуждение, гнев и испуг:
«Ему было указано на сходство между симптомами, на которые он жаловался… и погружением в холодную воду ниже пояса. Он признал, что, когда закрывает глаза и позволяет себе задуматься о своих нынешних ощущениях, ему по-прежнему представляется, как он цеплялся за свой наполовину затонувший спасательный плот. Затем он сказал, что в то время, когда он цеплялся за плот, его ощущения были крайне болезненными и что в тот момент он больше ни о чем не думал. Он также вспомнил, что несколько его товарищей потеряли сознание и утонули. Очевидно, что пациент в значительной мере был обязан жизнью своей сосредоточенности на болезненных ощущениях, вызванных холодной водой. Так что его симптом представлял собой… воспроизведение изначальных ощущений, вызванных погружением в воду»[150].
В этом случае процесс избегания привел не к полной амнезии, а к формированию усеченного воспоминания, лишенного эмоций и смысла. Пациент не «позволял себе задуматься» о значении своего симптома, поскольку сделать это значило бы вернуть всю боль, ужас и ярость, испытанные в результате того, что он сам едва сумел избежать смерти и был свидетелем смертей своих товарищей. Это добровольное подавление мыслей, связанных с травмирующим событием, так же характерно для людей, переживших травму, как и менее осознанные формы диссоциации.
Симптомы избегания при травматическом неврозе затрагивают не только мысли, воспоминания и состояния сознания, но и всю сферу целенаправленного действия и проявления инициативы. В попытке обрести какое-то ощущение безопасности и возможность контролировать всепроникающий страх находящиеся под влиянием травмирующего опыта люди ограничивают свою жизнь.
Две женщины, пережившие изнасилования, рассказывают, как изменилась их жизнь после травмы:
«Мне было страшно ходить куда-то одной… Я чувствовала себя слишком беззащитной и слишком напуганной и поэтому перестала что-либо делать… Я просто сидела дома, и мне было страшно»[151].
«Я остригла свои волосы. Мне не хотелось казаться мужчинам привлекательной… Я просто хотела некоторое время выглядеть бесполой, потому что мне казалось, что так будет безопаснее»[152].
Ветеран войны Кен Смит рассказывает, как создавал рациональные объяснения избеганию, проявившемуся у него после войны, так что долгое время он сам не понимал, в какой степени им управляет страх:
«Я работал исключительно с полуночи до восьми утра или с одиннадцати вечера до семи. Никогда не понимал почему. Я всячески старался бодрствовать по ночам, потому что у меня был пунктик насчет страха перед ночью. Теперь я это знаю, тогда не знал. Я оправдывал это тем, что ночью, мол, меньше начальства и больше свободы, мне не приходится слушать всякую ерунду про политику, никто меня не