велик, что занимает несколько страниц убористого текста. Сейчас у меня на столе лежит трехстраничный рекламный проспект, помещенный в общенациональном новостном журнале. Это реклама брекспипразола (рекзалти). Проспект озаглавлен: «Настало время ощутить уверенность, глядя на мир». Рекзалти – это антипсихотическое лекарство, первоначально предназначавшееся для лечения тяжелых психозов, но теперь его рекомендуют также и для лечения депрессии в сочетании с антидепрессантами. (В последнее время накапливаются данные о том, что широко используемые антидепрессанты не слишком эффективны, как, впрочем, и их сочетания. Подробнее об этом вы прочтете в главе 9). Реклама убеждает пациента: «Если прием антидепрессанта в течение восьми недель не устранил симптомы депрессии, то спросите у врача, не стоит ли вам добавить к лечению рекзалти?» Почти все пространство трех страниц, заполненных мелким шрифтом, занимает описание возможных побочных реакций и осложнений, которые могут возникнуть на фоне приема препарата, включая спутанность сознания, суицидальные мысли, неконтролируемые сокращения мышц, обменные нарушения, инсульт и смерть.

В радио- и телевизионной рекламе лекарственных средств ведущие вынуждены невероятной скороговоркой проговаривать все возможные неприятные и опасные побочные эффекты. Это производит невероятно комическое впечатление, но в самих побочных реакциях нет абсолютно ничего комичного или забавного.

Надо помнить о том, что все лекарства оказывают действие на многие органы и системы органов, а также на многие функции организма. Лекарства, тем не менее, рекламируют, прописывают и продают ради достижения какого-то одного желательного эффекта, а обо всем остальном пишут мелким шрифтом в разделе, посвященном побочным реакциям и эффектам. Для некоторых несчастных именно побочный эффект может оказаться главным и иногда – единственным. Самые популярные антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – повышают содержание в головном мозге нейротрансмиттера серотонина. Мы игнорируем влияние этого лекарства на мускулатуру и половую функцию, если оно не затмевает положительное воздействие антидепрессанта на настроение. Антибиотики, которые мы используем для уничтожения или прекращения размножения болезнетворных бактерий, могут вредно воздействовать на функции печени и почек, а также нарушать пищеварение. Решая, назначить то или иное лекарство, врач должен учесть риск, а он намного превышает риск от изменения образа жизни и большинства немедикаментозных методов лечения.

Надо также принять во внимание, что индивиды по-разному реагируют на прием лекарств. Об этом упрямом факте при обучении студентов-медиков профессора упоминают, как правило, вскользь, как и фармацевтические компании в своих рекламных проспектах. Например, некоторые больные не переносят статины, так как они причиняют им боль в мышцах и слабость. Если значительное число больных проявляют нежелательные реакции в ответ на прием лекарств, то эти реакции называют «побочными эффектами». Если же таких больных мало, то их называют «идиосинкразическими реакциями» – то есть чисто индивидуальным феноменом. Различные реакции на одно и то же лекарство – это суть отражение генетического многообразия или особенностей биохимических реакций. На горизонте появилась таргетная терапия: анализ генома позволяет заранее выявлять возможные неблагоприятные реакции на те или иные лекарства – кто-то из больных отреагирует на него нормально, а кто-то – нет. В настоящее время врачи выписывают лекарство, надеясь на то, что положительный эффект превзойдет возможные побочные реакции.

Не стоит думать, будто продающиеся без рецепта лекарства начисто лишены токсичности. Они тоже могут стать причиной выраженных неблагоприятных реакций, а также могут взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, повышая риск от их приема. Сейчас вы можете купить в аптеке различные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и начать принимать их вместе с лекарствами, устраняющими желудочно-пищеводный рефлюкс (забрасывание желудочного содержимого в пищевод, причиняющее изжогу). Доступность лекарств обоих классов делает возможным их случайный совместный прием, который чреват некоторыми осложнениями. В следующих главах вы узнаете, как легко заполучить осложнения от приема таких безрецептурных средств, как вспомогательные снотворные средства или лекарства от гриппа и простуды.

Прием многих лекарственных средств (так же, как занятия и виды деятельности, которым мы охотно предаемся) чреват риском. Ключевой момент – это умение соотнести возможную пользу с потенциальным риском. Иммунизация может причинить вред, но, по моему мнению и по мнению медицинского научного сообщества, польза от прививок намного превышает их возможный вред. Другими словами, вред, причиняемый болезнями, против которых направлены прививки, намного превышает вред от прививок. Это, конечно, слабое утешение для родителей ребенка, пережившего тяжелые осложнения прививки, но, тем не менее, это верно.

Я часто прошу врачей и студентов составить список лекарств, которые они взяли бы с собой, отправляясь на необитаемый остров. Мой личный список включает аспирин, пенициллин, морфин, преднизолон и несколько других лекарств, подтвержденная опытом эффективность которых настолько велика, что выигрывает в оценке соотношения вреда и пользы. Я не стал бы включать в этот список ни одно из лекарств, которые сейчас так назойливо рекламируют по телевидению, на радио и в печатных СМИ. Мое мнение таково, что производители последовательно выпячивают благотворное действие этих лекарственных средств и преуменьшают риск, связанный с их приемом.

Лекарства часто бывают очень эффективными сразу после их внедрения в медицинскую практику, потом эта эффективность несколько снижается и становится еще меньше по прошествии времени. В самом деле, очень часто можно слышать призывы принимать какое-либо новое лекарство, пока оно не «утратило свою эффективность». Это явление есть отражение ответа на плацебо – то есть лекарство оказывается эффективным, потому что пациенты верят в его полезное действие. Врачи и больные больше верят в эффективность новых лекарств, и этот нимб усиливает воображаемую мощь нового лекарства, добавляя ее к реальной эффективности. Я целиком и полностью поддерживаю применение эффекта плацебо в медицине; я против мнения некоторых специалистов о том, что эффект плацебо надо устранить из врачебной практики. Напротив, я считаю, что нам надо как можно чаще использовать этот эффект. В конце концов, эффект плацебо говорит об активации собственных исцеляющих сил организма. Мне кажется, выявлять эффект плацебо надо не путем обмана пациента, давая ему сахарные пустышки, а путем убеждения, причем по возможности более мягкого. Я бы предпочел назначать менее мощные лекарства для повышения вероятности полезного эффекта и снижения вероятности вреда.

Прекрасной иллюстрацией здесь может служить история внедрения в медицинскую практику ингибиторов обратного захвата серотонина. Когда в 1986 году на рынок лекарств поступил флуоксетин (прозак), его сразу же объявили прорывом в лечении депрессии. В последующие годы прозак и родственные ему лекарства были назначены миллионам людей. Эффективность этих антидепрессантов была документально подтверждена в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях (эти исследования считаются золотым стандартом исследования эффективности лекарственных препаратов). На рубеже двадцать первого века стало понятно, что мощь воздействия прозака на депрессию начинает уменьшаться. Стали публиковаться данные о растущем числе побочных эффектов, и, кроме того, ученым стало труднее отличать истинное действие прозака на