У врачей есть свои профессиональные критерии оценки эффективности лечения всех заболеваний, но для того, чтобы использовать их, нужны профессиональные знания. С точки зрения пациента, эффективным может считаться то лечение, которое стабилизирует давление в пределах нормальных значений. Выходы за эти пределы случаются редко (далеко не каждый день и даже не каждую неделю) и всегда бывают обусловлены какими-то объективными факторами — физическим или эмоциональным напряжением. Одновременно с этим, при эффективном лечении должно наблюдаться обратное развитие (хотя бы частичное) изменений в организме, вызванных повышенным давлением. Например — уменьшение степени гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия (утолщение стенок) левого желудочка возникает из-за того, что при повышенном артериальном давлении возрастает периферическое сопротивление в сосудистой системе, и сердцу приходится прилагать больше усилий для перекачивания крови. Происходит то же самое, что и со скелетными мышцами при регулярных тренировках — увеличение (расширение) мышечных волокон. Если прекратить тренировки, то со временем мышцы станут менее рельефными. Стабилизация артериального давления в нормальных пределах — это прекращение «тренировок» сердечной мышцы.
Важно понимать следующее. Разумеется, врач может и должен давать пациенту рекомендации по изменению образа жизни, если этот образ способствует развитию или прогрессированию заболевания. Отказ от вредных привычек, переедания и употребления поваренной соли, а также регулярная физическая активность — это правильные рекомендации. В ряде случаев врач может порекомендовать сменить род деятельности, если болезнь мешает выполнять профессиональные обязанности (например гипертония с частыми кризами у летчика). Но в целом и общем врач должен стараться подбирать лечение с учетом привычного образа жизни пациента, подбирать так, чтобы пациенту не пришлось бы от многого отказываться (табак, алкоголь и поваренная соль не в счет). А то ведь некоторые врачи в основу лечения ставят различные ограничения. «Найдите такую работу, чтобы не волноваться и не перетруждаться, — советуют они, — устранитесь от домашних проблем и т. п.». Понимают, что их рекомендации заведомо невыполнимы, но все же дают их. Такой вот парадокс. Ясное дело, что летчику с гипертонией и частыми скачками давления нельзя доверять штурвал (или что у них там в самолете?). Но вот педагогу вполне можно подобрать такое лечение, чтобы у него не скакало давление во время занятий.
Глава вторая
Ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность
ВРАЧ. Вам придется сменить работу. С вашей стенокардией нельзя целыми днями стоять на ногах, так что работать парикмахером вы больше не сможете.
ПАЦИЕНТ. Но что же мне делать? Я же ничего больше не умею.
ВРАЧ. Ну-у-у… Разные же есть работы. Например, можно в киоске прессу или, скажем, билеты разные продавать. С этим любой может справиться. Главное, чтобы работа была сидячая.
ПАЦИЕНТ. В киоске? Хм! Никогда ни о чем таком не думал.
ВРАЧ. Рано или поздно приходится задумываться. Чем меньше в вашей жизни будет физических нагрузок, тем реже будут возникать приступы стенокардии. Это аксиома.
ПАЦИЕНТ. Доктор, а инвалидность мне при такой аксиоме можно оформить?
ВРАЧ. Инвалидность? Думаю, что нет. Инвалидность дается, когда трудоспособность ограничена, то есть человек совсем не может работать или же может выполнять только легкую работу…
ПАЦИЕНТ. Так это же как раз мой случай! Вы же мне советуете перейти на легкую работу…
ВРАЧ. Вы меня не совсем правильно поняли. Я вам советую уменьшить нагрузки, только и всего. На фоне лечения вы вполне трудоспособны. Комиссия вам даже третью группу не даст. Впрочем, если хотите, я направлю вас на консультацию к заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, она вам более подробно все объяснит.
ПАЦИЕНТ. Нет уж! Я лучше прямо к главному врачу пойду. Пусть он мне все объяснит!
Врач проявил заботу о пациенте, посоветовал ему беречь свое больное сердце, а пациент вместо того, чтобы поблагодарить врача, пошел жаловаться главному врачу… О времена, о нравы!
На самом деле врач поступил неправильно. Парикмахер — не такая уж тяжелая работа, а возможности современной медицины очень велики. В подавляющем большинстве случаев можно подобрать адекватное медикаментозное лечение при ишемической болезни сердца и для парикмахера, и для водителя грузовика, и для школьного учителя, который не только подолгу стоит на ногах, но еще и громко при этом говорит… Но если медикаментозное лечение, несмотря на все старания врача, все же окажется неэффективным, то надо направить пациента к кардиохирургу для оценки возможности хирургического лечения. Если же и хирурги не смогут помочь, то пациенту придется оформлять инвалидность.
Если сказать кратко, одной фразой, то врач, назначая лечение, должен стремиться к тому, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше. Мы об этом уже говорили. Стенокардия — не приговор. Правильный подбор лекарств позволяет с ней справиться, а в особо тяжелых случаях на помощь приходят хирурги. Времена, когда врачи запрещали все подряд, ушли в прошлое, и это замечательно.
Что представляет собой ишемическая болезнь сердца?
Ишемией называется уменьшение кровоснабжения участка тела или органа, возникшее вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Проще говоря, ишемия — это дыхательная и питательная недостаточность, ведь именно кровь переносит питательные вещества и кислород.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает, когда потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде становится выше того количества, которое доставляется по питающим сердце артериям (они называются коронарными).
Потребность сердечной мышцы в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка как самого крупного отдела сердца, частота сердечных сокращений и сократимость миокарда (имеется в виду способность миокарда отвечать различной силой и скоростью сокращения на различные нагрузки, а не сократимость вообще, как свойство мышцы). Чем сильнее выражен каждый фактор, тем больше кислорода потребляет миокард.
Вот обследования, которые нужно проводить при подозрении на хроническую ИБС:
— общий клинический анализ крови (развернутый клинический анализ крови);
— стандартный (общетерапевтический) биохимический анализ крови, в который помимо прочего входит определение уровня глюкозы, что дает возможность заподозрить наличие сахарного диабета, определение уровня креатинина для оценки функции почек и определение так называемого липидного спектра крови[16];
— общий анализ мочи;
— электрокардиография;
— эхокардиография;
— рентгенография грудной клетки (при подозрении на недостаточность кровообращения);
— амбулаторное мониторирование ЭКГ (при наличии подозрений на сопутствующую «приступообразную» аритмию или приступы спазма сосудов сердца);
— ультразвуковое исследование сонных артерий (проводится с целью выявления внекардиального, то есть не сердечного атеросклероза);
— при подозрении на сердечную недостаточность проводится определение уровней BNP/proBNP[17] в крови.
Многие люди почему-то считают, что всем пациентам с подозрением на ИБС непременно должны назначаться нагрузочные пробы на беговой дорожке или велотренажере с регистрацией ЭКГ во время нагрузки. На самом деле эти