Наличие специфических жалоб при «чистой» ЭКГ является показанием для назначения нагрузочных проб. Если же признаки ишемии миокарда видны на ЭКГ и вне приступов стенокардии, то какой смысл провоцировать наступление приступа при помощи физической нагрузки? Это же ничего не даст.
Для оценки эффективности лечения ИБС (это еще одно заблуждение) нагрузочные пробы тоже не используются. Эффективность лечения, в частности, определяется отсутствием приступов стенокардии во время обычных «жизненных» физических нагрузок пациента. Обычных, а не экстремальных, обратите внимание! Людям, страдающим ИБС, чрезмерные нагрузки противопоказаны, им нужно беречь свое сердце.
Теперь поговорим о лечении.
Лечение ишемической болезни сердца проводится терапевтическими и хирургическими методами. Мы с вами сначала рассмотрим хирургические методы, а затем перейдем к медикаментозному лечению. Но прежде всего надо поближе познакомиться с сердцем (см. рис. 1). Сердце — полый мышечный орган, состоящий из левой (артериальной) и правой (венозной) половин. Каждая половина сердца состоит из одного двух камер — предсердия и одного желудочка. Левая и правая половины сердца не сообщаются между собой. Сердце располагается в грудной клетке за грудиной. Размер сердца примерно равен размеру кулака человека. Сердце взрослого человека весит примерно 250–300 граммов.
Рисунок 1. Строение сердца:
1 — аорта; 2 — левая легочная артерия; 3 — левое предсердие; 4 — левые легочные вены; 5 — левое предсердножелудочковое отверстие; 6 — левый желудочек; 7 — клапан аорты; 8 — правый желудочек; 9 — клапан легочного ствола; 10 — правое предсердножелудочковое отверстие; 11 — правое предсердие; 12 — правые легочные вены; 13 — правая легочная артерия; 14 — верхняя полая вена
Сердечная стенка состоит из трех слоев (оболочки): внутреннего, который называется «эндокардом», среднего — мышечного, самого толстого, который называется «миокардом», — и наружного, называемого «эпикардом».
В нашей кровеносной системе два круга кровообращения: большой и малый (см. рис. 2).
Рисунок 2. Большой и малый круги кровообращения
По большому кругу осуществляется снабжение органов и тканей артериальной кровью, насыщенной кислородом. Из левого желудочка артериальная кровь поступает в аорту, затем через более мелкие артерии попадает в капилляры, где отдает кислород, насыщается углекислым газом и становится венозной кровью. Капилляры объединяются в вены; через верхнюю и нижнюю полые вены венозная кровь попадает в правое предсердие. На этом большой круг заканчивается.
Малый круг кровообращения предназначен для насыщения крови кислородом. Он гораздо короче большого. Как уже было сказано, большой круг кровообращения заканчивается в правом предсердии. Оттуда кровь поступает в правый желудочек, где начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка кровь попадает в крупный сосуд, называемый легочным стволом, который делится на левую и правую легочную артерию. По артериям кровь поступает в легкие, где проходит через систему легочных капилляров, отдает углекислый газ, насыщается кислородом и через легочные вены (их четыре — две правые и две левые) поступает в левое предсердие. В малом круге кровообращения по артериям течет венозная кровь, а по венам — артериальная.
Сердце снабжают кровью три коронарные артерии.
По правой коронарной артерии кровь поступает к нижней части обоих желудочков. Левая передняя нисходящая артерия (одна из ветвей левой коронарной артерии) питает межжелудочковую перегородку и часть стенки левого желудочка. Левая передняя огибающая артерия (другая ветвь левой коронарной артерии) питает боковую стенку левого желудочка. Не думайте, что предсердия и правый желудочек не получают питания. Конечно же получают — к ним подходят ветви перечисленных артерий (рис. 3). Просто левый желудочек — самый крупный отдел сердца, который больше трех других вместе взятых, и работа у него самая трудная — перекачивать кровь по большому кругу кровообращения. Поэтому левый желудочек очень нуждается в кислороде и сильнее прочих отделов страдает при его нехватке.
Рисунок 3. Кровоснабжение сердца
Восстановление кровоснабжения миокарда хирургическими методами проводится в следующих случаях:
— при выраженном сужении (стенозе) левой коронарной артерии;
— при выраженном сужении (более 70 %) одной из ветвей левой коронарной артерии;
— при выраженном сужении правой и обеих ветвей левой коронарной артерии (т. н. трехсосудистое поражение) или при двухсосудистом поражении;
— при частых и сильных приступах стенокардии, которые не удается предотвратить при помощи медикаментозного лечения.
Последнее показание в наше время становится все менее актуальным, поскольку возможности медикаментозного лечения постоянно расширяются.
Что могут сделать хирурги с артериями, сузившимися вследствие атеросклероза — отложения холестерина и некоторых других веществ в их просвете?
Можно сделать коронарную эндартерэктомию, то есть удалить суженную часть сосуда, или же произвести аортокоронарное шунтирование — создать обходной «канал» между аортой или ее ветвью и коронарным сосудом в обход пораженного (суженного атеросклерозом) участка. Материалом для создания «канала» служит фрагмент вены, взятый с бедра пациента. Можно вставить в месте сужения артерии внутрисосудистый протез, который растянет суженный участок. Такой протез называется стентом, а сама операция — коронарным стентированием. А можно сделать баллонную ангиопластику — ввести в место сужения коронарных артерий баллончик и несколько раз раздуть его. Раздуваясь, баллончик раздвигает сузившийся сосуд, восстанавливая нормальный или близкий к нормальному просвет. Затем в просвет вставляется стент.
Коронарное стентирование и баллонная ангиопластика выполняются без вскрытия грудной клетки. Под местной анестезией через прокол артерии на запястье или в верхней части бедра вводится катетер, который подводится к суженному участку артерии под контролем рентгена.
Какую именно операцию нужно произвести данному пациенту, всегда решают врачи. Пациенту предоставляется право согласия, но не право выбора, потому что для правильного выбора нужно обладать всей полнотой профессиональных знаний, то есть — быть кардиохирургом или кардиологом. Но пациент должен иметь представление о современных хирургических методах, и пациент вправе спросить у врача, почему выбрана именно эта операция. Короче говоря, соглашаться на проведение операции нужно только после того, как вам объяснят (и докажут!), что эта операция является наилучшим выбором в вашем случае.
Но разве врачи могут порекомендовать пациенту не самую оптимальную для него операцию?
Представьте себе — могут. Интересы хирургов или всей клиники в целом тоже могут сыграть определенную роль при выборе операции. Если данный врач или данная клиника специализируется на данной операции (а такое часто бывает), то они в первую очередь будут рекомендовать ее. Это надо учитывать.
Как сравнивать?
Очень просто — примерно так же, как вы выбираете нужный товар в магазине (и простите автору такое «кощунственное» сравнение). Оцените показания, оцените выгоду (то, что может дать вам эта операция) и оцените риски. Риски, то есть осложнения, есть у всех операций. И помните, что кажущееся простым