Принятое решение, удовлетворительное в достаточной степени, это еще одна область, в которой врачи, показанные в сериале, отличаются от настоящих врачей. В жизни симптомы не укладываются в аккуратную схему. Шестнадцатилетний сын одного из авторов данной статьи разбил машину родителей (как это имеют обыкновение делать подростки) и получил порез нижнего века. Магнитно-резонансная томография, сделанная в отделении неотложной помощи на предмет повреждения костей, показала наличие чего-то постороннего в глазнице, и врачи сначала решили, что это фрагменты хряща, разбитого при ударе. Последующее обследование показало, что у парня незначительная носовая инфекция, начавшаяся еще до того, как он ударился головой о руль. Предположение врачей, основанное на результатах магнитно-резонансной томографии области ушиба о руль, было правильным. К счастью, врач не удовлетворился только этим предположением, а проконсультировался с другим врачом, в результате чего больной обошелся антибиотикотерапией, а не операцией.
У ребенка с содранной кожей на коленке и больным горлом наверняка две не взаимосвязанные проблемы, поэтому предлагаются два диагноза, удовлетворительные в достаточной степени, или укладывающиеся в данную симптоматику. Однако на телевидении в центре внимания каждый раз оказываются необычные результаты или симптомы, которые чаще всего и приводят к правильному диагнозу. А в «Докторе Хаусе» симптом, который не укладывается в обычную схему, это не какой-то несущественный признак, а основной, свидетельствующий о том, что обычные методы диагностики здесь не работают и что данное заболевание — это какая-то редкая патология, вызванная, к примеру, бактериями, разъедающими плоть.
Стратегия, к которой прибегают Хаус и его коллеги при принятии решении, — это классная доска, используемая в ходе дифференциальной диагностики. В каждой серии мы видим, как они пишут на ней разные варианты и симптомы, что-то удаляют но мере поступления результатов анализов или появления новых симптомов. Такой подход — это вариант того, чему, по данным Групмана, сейчас учат в большинстве медицинских вузов. Студентов-медиков обучают анализу вариантов при постановке диагноза, что Хаус и его коллеги применяют сплошь и рядом. В серии «Все включено» (2–17) у мальчика обнаруживаются те же симптомы, что и у женщины по имени Эстер, которая была пациенткой Хауса двенадцать лет назад и которая умерла. Хаус отверг диагноз Кадди, которая решила, что это гастроэнтерит, и собрал свою команду, чтобы проанализировать диагноз, который он поставил умершей больной двенадцать лет назад. Несколько первых предположений были отброшены, поскольку такие симптомы не характерны в равной степени для взрослых и детей. Другими словами, была рассмотрена возможность конкретных симптомов у конкретных больных. Кадди высказала предположение, что «это просто боль в желудке», но такие аргументы Хаус, как правило, отметает, поскольку для него важен конкретный больной, а не статистическая вероятность. Современных студентов-медиков учат чаше прибегать к теории вероятности, нежели мы это видим в «Докторе Хаусе». Как пишет Групман, современные врачи и страховые компании охотно принимают решения на основе сравнения вариантов и возможностей. Но Хауса статистические возможности не только не впечатляют (т. е. лошади, а не зебры), но и интересы страховых компаний его не интересуют, что мы видим из того, как он не торопится заполнять всякие бумаги и документы.
Еще один современный способ принятия решений, которому учат в медицинских вузах, — это анализ с помощью метода древа решений. Групман пишет, что страховщики очень часто прибегают к этому методу, так как он позволяет сделать научно обоснованный вывод в ходе диагностики и лечения. Врач, пользующийся этим методом, начинает с одного симптома, к примеру им может быть больное горло, и дальше основывает решения на ответах «да» или «нет» на вопросы вроде «Лимфатические узлы увеличены?» или «Кто-то в вашей семье или из коллег имеет подобные симптомы?». Групман и другие врачи старой школы не являются поклонниками такой механической зубрежки; они сожалеют об утрате целостного подхода при диагностике заболевания, которому в свое время учили их. Хотя врачи в «Докторе Хаусе» исключают возможные диагнозы, отмечая контриндикаторы, присутствующие в древе решений, они не принимают такую заранее заготовленную формулу диагностики, в частности, потому, что случаи, с которыми они сталкиваются, столь редки, что анализ методом древа решений для них просто непригоден.
А что же более пригоден интуитивный, холистический подход к диагностике, которым пользуются многие врачи на практике? Это. несомненно, сильная сторона Хауса, о чем свидетельствует эпизод, в котором он освободил койки от больных за пять минут до окончания работы, поставив несколько диагнозов, основываясь исключительно на внешне несущественных факторах. Интуиция, которая порой обманывает (некоторые врачи называют ее зрительным тестом. Групман: 22), является ведущим фактором во многих случаях, когда Хаус ставит диагноз. Учитывая, что Хаус играет роль опытного диагноста, это телевизионное представление в действительности соответствует реальному положению вещей. Исследования показали, что опытные врачи приходят к заключению по поводу болезни в течение двадцати секунд с начала осмотра больного, но не объясняют, как они это делают. Опытные специалисты в различных областях знаний демонстрируют такую способность (они знают или владеют некоей схемой), но не могут объяснить, каким образом приходят к заключению. Вот почему опытные специалисты чаще всего не лучшие мастера учить других путем объяснений: они неспособны анализировать или описывать мыслительный процесс, приводящий к тому или иному решению.
Интуитивный, холистический и невероятно быстрый способ, с помощью которого Хаус ставит диагноз, очень подходит для телевидения, где необходимо установить причину болезни и вылечить ее за сорок пять минут за вычетом времени на рекламные паузы. В жизни, однако, скорые решения не обязательно оказываются правильными. «Решения, удовлетворительные в достаточной степени», скорые умозаключения, иначе называемые эвристическими, хороши для повседневной жизни и для решения вопросов бытового плана. Но в более серьезных делах этого недостаточно.
Возьмем, к примеру, эвристическое сравнение, быстрое умозаключение, в результате которого люди классифицируют окружающий мир и вещи согласно тому, как они соответствуют некоему типичному случаю или прототипу (см. Аронсон и др.). Отвечая на вопрос, на кого больше похож Барак Обама, на кандидата в президенты или на фермера, подсознательно обращаешься к прототипам (образам) кандидатов в президенты и фермеров. Для меня прототип фермера — это некто мужского пола, физически сильный человек, в синих джинсах и, если он успешно закончил школу, то продолжил учебу в сельскохозяйственном вузе. Прототип кандидата в президенты — это мужчина, умеющий хорошо говорить, в костюме, выпускник университета из Лиги плюща.[51] На этом основании я заключаю, что Барак Обама больше соответствует образу кандидата в президенты, чем образу фермера.
Понятно, что прототипы отнюдь не всегда соответствуют истине. Женщины также могут быть фермерами и кандидатами в президенты. А некоторые кандидаты в президенты и даже сами президенты не умеют говорить. Но сравнение предмета