Однако результаты дискуссий, указывающие на связь зависимости с процессом обучения, привлекли куда меньшее внимание. В этой книге я пытаюсь синтезировать высказанные учеными идеи, проливающие свет на лечение, профилактику и политику в отношении зависимости и оборота сильнодействующих веществ. Для начала хочу подчеркнуть, что я никоим образом не хочу сказать, что биология не имеет никакого отношения к наркотической зависимости, и тем более я не хочу утверждать, будто медикаментозное лечение не является часто полезным, а иногда и просто спасительным. Я также не хочу утверждать, будто в лечении зависимостей правит бал невежество. Проблема заключается в том, что мы, игнорируя роль обучения в возникновении зависимости, пытаемся затолкать ее в категорию медицинских расстройств или в категорию нарушения морали, куда зависимость не помещается, но мы продолжаем упрямо заталкивать ее туда, удивляясь, почему круглый колышек не входит в квадратную дырку.
Наше общество плохо справляется с заболеваниями, которые переходят грань между душой и телом, медициной и просвещением, психологией и психиатрией, психиатрией и неврологией. Вместо того, чтобы разобраться с этими пограничными явлениями, мы стремимся игнорировать те аспекты расстройства, которые не соответствуют предпочтительным взглядам, то есть игнорировать сложность цельной проблемы. Вспомните хотя бы споры о том, что предпочесть в лечении депрессии – лекарства или психотерапию, или продолжающиеся дебаты о том, является ли СДВГ болезнью, или это следствие педагогической запущенности чрезмерно активных детей. Вспомните о трудностях, с которыми сталкиваются родители, не знающие куда им обращаться – к врачу, классному руководителю или психотерапевту, – когда поведение ребенка начинает мешать ему учиться. Вспомните, наконец, баталии на тему о том, существуют ли на деле психические расстройства, или они представляют собой просто обусловленные воспитанием отклонения от общепринятой культурной нормы.
Очень часто дебаты в этой области превращаются в пустые перебранки и навешивание ярлыков: мое заболевание неврологическое, а твое психиатрическое; у моего ребенка болезнь мозга, а у твоего – отставание в развитии. В применении к зависимостям слово «болезнь» само по себе определяет линию фронта и отягощено здесь слишком большим историческим и моральным грузом. Мне хотелось бы прекратить эти словопрения о языке (если вы будете утверждать, что зависимость – это расстройство обучения и болезнь, то я не стану вас поправлять, так же как я не буду против, если вы рассматриваете эти понятия как несовместимые и отдельные). Вместо этого я хочу сосредоточиться на том, как учет обучения и развития может помочь нам перестать искать квадратуру круга.
С этой точки зрения, зависимость, как шизофрения, депрессия и аутизм, имеет корни в неврологических механизмах нарушения развития. Мозг некоторых людей оказывается более уязвимым к таким нарушениям, чем мозг остальных, в результате генетической предрасположенности, которая проявляется, начиная с внутриутробного периода, а затем и в постнатальной жизни. Предрасположенность к зависимости повышает также риск возникновения других психических расстройств и расстройств, связанных с нарушением развития: приблизительно половина лиц, страдающих зависимостью, страдает также и другими заболеваниями, включая депрессию, тревожное расстройство, СДВГ, биполярное расстройство и шизофрению; в некоторых исследованиях было показано, что сопутствующие психические расстройства встречаются у 98 процентов лиц с зависимостями, а 50 процентов зависимых от одного сильнодействующего средства зависимы также и от других. Все эти предрасположенности вплетаются в опыт развития в раннем детстве, особенно если этот опыт связан с психическими травмами, и этот клубок только повышает риск. Зависимость не появляется ниоткуда; она развертывается во времени.
Как и в случаях других психиатрических расстройств, связанных с нарушением развития, зависимость сама по себе не является осознанным целенаправленным выбором. Но в большей степени, чем при таких заболеваниях, как шизофрения и аутизм, зависимости присущ выбор, который делают осознанно или подсознательно в детстве и юности при столкновении с жизненными проблемами, которые приходится каким-то образом решать. Следовательно, на возникновение зависимости сильно влияют культурные факторы и тот способ, каким индивиды воспринимают свои переживания, особенно на заре жизни. Это означает, что, хотя зависимость может нарушить способность к принятию нравственных решений, она полностью не исключает свободу воли, а уровень поражения сильно варьирует от человека к человеку, и даже в зависимости от ситуации, у одного и того же человека. В период моей зависимости я часто делала выбор – употреблять или не употреблять наркотики. Например, я никогда не делала этого в суде или в тех местах, где меня могли увидеть полицейские. Но мои ценности были искажены, тяга к наркотикам превосходила понимание необходимости учебы и сохранения семейных отношений, хотя, конечно, в обычных условиях эти последние были бы для меня безусловным приоритетом. Нельзя сказать, что я полностью утратила контроль над своим поведением, но он сильно ослаб.
Далее, как заболевание, связанное с нарушением развития, зависимость возникает на одних жизненных этапах с большей вероятностью, чем на других. Действительно, тесная корреляция между ключевым периодом развития и созревания мозга и моментом появления симптомов является определяющей характеристикой заболеваний, связанных с нарушением развития. Например, шизофрения впервые манифестирует в конце второго – в начале третьего десятилетия жизни; средний возраст наступления аутизма приходится на раннее детство, а депрессия, в типичных случаях, развивается в начале четвертого десятилетия жизни.
Период максимального риска развития наркотической зависимости приходится на подростковый и юношеский возраст, потому что именно в это время происходит подготовка мозга к развитию взрослой сексуальности и представлений об ответственности. Именно в этом возрасте развиваются механизмы решения жизненных проблем, которые будут служить человеку до конца жизни. Например, риск возникновения алкоголизма у лиц, начавших пить в возрасте 14 лет и младше, составляет около 50 процентов, но у людей, начавших пить в возрасте 21 года или старше, этот показатель падает до 9 процентов. Риск быстрого развития болезненного пристрастия к марихуане, кокаину, опиатам и седуксену в два-четыре раза выше у тех, кто начинает принимать их в возрасте от 11 до 17 лет, чем у тех, кто начинает принимать их в возрасте старше 18 лет. Если вам удалось проскочить юность и не стать зависимым, то шансы стать таковым позже, конечно, не равны нулю, но значительно снижаются.
Таким образом, зависимость – это попытка решения жизненных проблем, которая становится дезадаптивной, если зависимое поведение продолжает сохраняться, невзирая на свои неблагоприятные последствия. Такое сохранение вредоносного поведения объясняется тем, что пониженная пластичность нейронных связей делает поведение весьма устойчивым в отношении к изменениям. Пластичность – это способность мозга к обучению, то есть к изменениям в ответ на впечатления жизненного опыта. Снижение пластичности означает, что поражена способность к обучению, то есть какой-то паттерн поведения заучивается