Но разделить неврологию на три специальности, где врач концентрировался бы на одной из систем, оказалось невозможно и как-то странно. Слишком сложно все переплетено и устроено. Пул же неврологических заболеваний столь обширен, что отдельно взятый невролог просто физически не в силах заниматься всей неврологией сразу. Такой объем информации и сложность, многофункциональность системы сделали неврологию одной из самых раздробленных специальностей в медицине. А дробление стало происходить в соответствии с потребностью людей в лечении той или иной группы заболеваний. С головной болью – к специалисту по головной боли, с головокружением – к отоневрологу, с нервными тиками – тоже к отдельному специалисту. Вообще сужение медицинских специализаций – это современный тренд. Когда-то шутили о специалисте по правой ноздре, который не в состоянии помочь при проблемах с левой ноздрей. Это, конечно, преувеличение, но новые открытия, новые сложные технологии и аппаратура, пересмотр устоявшихся взглядов, более глубокое понимание природы и сложных механизмов развития и лечения того или иного заболевания заставляют врачей концентрироваться на узких проблемах, чтобы качественно решать именно с ними связанные задачи.
Традиционно немало направлений было, например, в эндокринологии, она исследует сложнейшую гормональную систему человека, которая, как и нервная, вовлечена буквально во все жизненные процессы. Гормонов сегодня известно около сотни, и их открытие продолжается. Углубленное понимание проблемы заставляет концентрироваться именно на ней, поэтому эндокринолог, который, например, сосредоточился на лечении щитовидной железы, – это тиреоидолог. Врач, который занимается сахарным диабетом, – диабетолог; женскими половыми гормонами – гинеколог-эндокринолог; мужскими – андролог и т. д. По мере дальнейшего развития науки наверняка будут появляться и новые специальности. Как, например, относительно недавно появилась специальность медицинского физика, который необходим в центре ядерной медицины и участвует в сложной диагностике и лечении онкологических заболеваний. Среди ревматологов выделилась специальность артролога – специалиста по суставам. Травматологи и ортопеды, которые помогают при болезнях и травмах опорно-двигательного аппарата и костной системы, разделили «полномочия» так: травматологи занимаются общими травмами, а ортопеды – исправлением каких-либо дефектов костной системы. В кардиологии в отдельную дисциплину выделилась аритмология, которая разбирается в видах, причинах и возможных последствиях аритмии. О ее ключевом значении в развитии, например, такого пугающего и распространенного заболевания, как инсульт, мы поговорим в посвященной ему главе.
В неврологии очень важно найти «своего» врача. Причем не с точки зрения конкретной личности, которой можно доверять и полагаться на ее авторитет, а даже с точки зрения правильной специализации: алголог (специалист по болям), вертебролог (специалист по позвоночнику), дементолог (специалист по деменции, в том числе возрастной), паркинсонолог (специалист по болезни Паркинсона и другим подобным состояниям, связанным с тремором, скованностью движений и т. д.), сомнолог (специалист по расстройствам сна).
Изначально, лет примерно сто, неврология шла рука об руку с психиатрией, но достаточно быстро стало понятно, что нервные и душевные болезни – отнюдь не одно и то же, хотя и по сей день многие пациенты не очень четко понимают грань. Тем не менее принципиально различаются не только названия, но и подходы. Если неврология фокусируется на органах и состояниях нервной системы, включая мозг, то психиатрия – исключительно на сознании и восприятии человеком окружающей реальности – на его душе, если хотите, в том смысле, который вкладывают в это слово именно психиатры. Ведь «психо» – это именно «душа». Действительно, неврологические болезни – инсульт, болезнь Альцгеймера, черепно-мозговые травмы – могут повредить и «душу» – личность. Но здесь изначальными факторами, первопричиной будут именно понятные, видимые и объяснимые, как правило, повреждения в главной части нервной системы – в головном мозге.
Итак, психиатрия выделилась из неврологии в отдельную специальность, оставив «хвост» в виде всевозможных психогенных состояний, с которыми неврологам приходится постоянно иметь дело, например, такая «нервная болезнь», как вегетососудистая дистония. Ей предоставлено почетное место в главе с говорящим названием «Несуществующие болезни». Вегетососудистая дистония – классический пример психосоматического заболевания («психо» – душа, «сома» – тело).
Психосоматика – целый медицинский раздел на стыке неврологии и психиатрии (психологии), когда душевная болезнь реализуется через телесные проявления, и преимущественно – через вегетативную нервную систему. То есть мысли и чувства вызывают нарушения определенных телесных функций, как правило, незначительные, но реально существующие и реально мешающие людям жить, – учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, потливость и т. п.
Неврологи с психиатрами «активно воюют» за психосоматических пациентов, перетягивая их каждый на свою сторону, в том числе и путем различных наименований одного и того же заболевания. Там, где психиатр увидит психосоматику, невролог будет говорить о функциональном неврологическом расстройстве или, в старых терминах и понятиях, о той самой вегетососудистой дистонии. В России, где исторически высокий уровень недоверия и даже страха по отношению к психиатрии и психиатрам, основной поток таких пациентов попадает к неврологам, и те, с переменным успехом, пытаются эту патологию лечить, долго и зачастую бессмысленно. Потому что пытаются лечить ее со стороны «соматики», на 100 % в данном случае зависящей от «психо». Неврологов, которые занимаются подобными функциональными расстройствами, иногда называют вегетологами, поскольку в основе таких явлений лежит нарушение функций автономной (или вегетативной, как называли ее раньше и до сих пор называют некоторые врачи в России) нервной системы, при том, что сама по себе система полностью «исправна». Основа такого «лечения» – «витаминчики», ноотропы, прогулки на свежем воздухе. Общемировая тенденция – поручать избавление от подобных расстройств психотерапевтам, которые могут докопаться до истинных «душевных» причин психосоматических заболеваний. Поэтому задача ответственного невролога-вегетолога – убедить пациента обратиться за помощью к психотерапевту либо взять на себя его функции.
Патологией, лежащей на стыке неврологии и психиатрии, можно условно назвать эпилепсию (мифам об этой болезни посвящена отдельная глава). До середины 80-х годов приоритет в лечении судорожных синдромов был у психиатров, хотя к «безумию» эпилептические припадки не имеют вообще никакого отношения. С более глубоким пониманием природы самого заболевания, появлением новых препаратов пальма первенства постепенно перешла к неврологам. Причем с учетом огромного количества судорожных синдромов и сложности их диагностики, среди неврологов выделился класс эпилептологов, которые занимаются исключительно этой патологией.
В последние годы все большее распространение приобретает хирургическое лечение эпилепсии, что привело к некоторому оттоку этих пациентов к специалистам нейрохирургического профиля, однако на послеоперационное наблюдение они всё равно возвращаются к неврологам-эпилептологам.
Последним камнем преткновения между неврологами и психиатрами остается деменция. И здесь ситуация прямо противоположная психосоматике. Очевидные структурные (сосудистые