Это неизбежная составляющая, «диалектика» лекарственной терапии. Более того, наличие описанных нежелательных лекарственных реакций – своеобразный индикатор эффективности препарата. Лекарство не может действовать подобно волшебной серебряной пуле, точно попадая только к тому органу или той системе, чья нарушенная функция нуждается в терапевтической коррекции. В процессе всасывания, распределения и выведения оно проходит через множество тканей, взаимодействуя не только с органами-мишенями, но и со всеми системами, участвующими в его распределении и метаболизме. Таким образом, лекарство от головной боли может негативно повлиять на желудочно-кишечный тракт, а препарат, снимающий воспаление, – на функцию почек. Антибиотик, принимаемый из-за инфекции дыхательных путей, может привести к развитию аллергической реакции, а препарат для лечения аллергии – к повышенной сонливости и нарушению концентрации внимания.
Если в инструкции к лекарственному средству сообщают, что у него нет никаких побочных эффектов, возможны три варианта объяснения такого положения вещей. Первый: производитель намеренно вас обманывает, то есть не включает в инструкцию всю информацию об истинном профиле безопасности препарата. Вариант второй: на этапе клинических исследований лекарства в изучении эффективности и безопасности принимало участие небольшое число добровольцев, что не позволило установить истинную частоту нежелательных реакций. Вариант третий: препарат действительно не имеет побочных реакций, то есть является нейтральной субстанцией, не имеющей ни терапевтического, ни побочного действия.
Какой из этого следует вывод? Чем более подробно описан в инструкции к лекарственному средству раздел «нежелательные реакции», тем выше должно быть доверие к его производителю. Наличие побочных эффектов, их подробное описание, ссылки на биомедицинские статьи, указание на редкие или чрезвычайно редкие осложнения свидетельствуют об огромной работе по анализу профиля безопасности выпускаемого лекарственного препарата. Это значит, что в клинических исследованиях принимало участие большое число пациентов, а исследование профиля безопасности было продолжено уже после поступления препарата в открытую продажу.
Существует несколько классификаций нежелательных реакций на лекарственные средства. Одной из наиболее удобных, простых и популярных является та, согласно которой они делятся на четыре группы, обозначаемые буквами латинского алфавита (А, В, С и D).
Проявление реакций типа «А» находится в прямой зависимости от количества принятого лекарства. Они становятся более выраженными при повышении дозы, ослабевают при ее уменьшении и исчезают при отмене препарата. Дело в том, что реакции типа «А» обусловлены либо механизмом действия препарата, либо заболеваниями почек, печени (а также других органов и систем), приводящими к изменениям метаболизма и/или выведению лекарственного средства. Большинство таких реакций изучены и описаны в инструкции, и их, как правило, легко предвидеть и предотвратить путем коррекции дозы или назначения дополнительного препарата, предупреждающего развитие осложнений.
Реакции типа «В», или так называемые независимые от дозы реакции, более сложны в плане прогнозирования. Большинство осложнений данного типа представлены аллергическими реакциями. Поэтому перед назначением терапии врач обязательно уточняет наличие аллергических реакций на лекарства в прошлом или назначает соответствующие обследования, позволяющие их выявить. Также к данному виду нежелательных реакций относятся реакции, обусловленные генетическими особенностями метаболизма препарата у конкретного пациента. В последнее время такое направление клинической фармакологии, как фармакогенетика, приобретает все большую популярность. Фармакогенетические исследования позволяют выявить на генетическом уровне варианты метаболизма одного и того же средства у различных пациентов и, при необходимости, персонализировать «стандартную» фармакотерапию путем коррекции дозы или подбора альтернативного лечения.
Нежелательные реакции типа «С», или эффекты длительного применения, проявляются в виде развития снижения терапевтического эффекта (толерантности), лекарственной зависимости или эффекта отмены. Как следует из определения, они могут возникать при длительном применении препарата. Задача лечащего врача в данном случае – своевременно отменить или заменить лекарство для предотвращения развития таких осложнений.
Наиболее сложны для диагностики/дифференциальной диагностики реакции типа «D», или так называемые отсроченные нежелательные реакции, которые могут возникать спустя месяцы или даже годы после приема лекарственного препарата. К ним относятся, например, тератогенный эффект (от греч. τέρας – чудовище) – нарушение эмбрионального развития плода при приеме токсичных для него препаратов матерью; или канцерогенный эффект, то есть стимуляция опухолевого роста. Применение лекарственных средств животного и человеческого происхождения также чревато развитием отсроченных нежелательных реакций из-за возможности передачи вирусных инфекций или прионовых болезней[1]. Поэтому препараты, полученные при использовании материала животного или человеческого происхождения, должны применяться только по жизненным показаниям.
Оценка нежелательной реакции и дифференциальная диагностика осложнений терапии и патологии, не связанной с применением лекарств, относится к функциональным обязанностям врача-клинического фармаколога. В то же время существуют алгоритмы, позволяющие любому пациенту и врачу уже на предварительном этапе, до консультации клинического фармаколога, оценить предполагаемый риск применения того или иного лекарства и предпринять меры по его предотвращению или устранению.
Направление клинической фармакологии, посвященное выявлению, оценке, анализу и предотвращению нежелательных реакций организма, называется фармаконадзором.
Очень эффективным методом фармаконадзора является метод спонтанных сообщений. Его особенность заключается в том, что врачи, провизоры, медицинские сестры, фармацевты и сами пациенты могут информировать контролирующие органы о выявляемых и/или подозреваемых нежелательных реакциях на лекарственные препараты. Сведения, касающиеся нежелательных реакций, развивающихся в результате применения лекарств, передаются в виде утвержденной формы – «Извещения о побочных реакциях лекарственных средств», которую любой пользователь может найти в интернете.
Появление определенного количества сообщений о побочном действии препарата может стать основанием для прекращения его реализации, приостановки регистрации, а также исключения из государственного реестра лекарственных средств. Кроме того, отчеты о нежелательных лекарственных реакциях помогают осуществлять регулирование фармацевтического рынка. Врачи и руководители медицинских организаций, опираясь на данные сведения, могут более рационально подходить к использованию препаратов, выбирая для пациентов средства с высоким профилем безопасности.
В биомедицинской литературе насчитывается несколько десятков методов определения степени достоверности причинно-следственной связи между приемом лекарства и развитием нежелательной реакции. Одной из наиболее распространенных методик является использование опросников, составленных для получения конкретной информации в связи с применением лекарственного средства. В качестве примера такого опросника предлагаю познакомиться с алгоритмом Наранжо [Naranjo C.A.], который широко используется во многих странах. На каждый вопрос предлагается три варианта ответа: «да», «нет» и «не знаю». Каждый ответ, в зависимости от того, с каким вопросом он связан, имеет определенную оценку, выражаемую в баллах. Используя алгоритм Наранжо, вы можете самостоятельно оценить вероятность причинно-следственной связи между развитием нежелательной реакции и приемом лекарства.
С помощью таблицы подсчитывается общий балл и определяется категория причинно-следственной связи между